Datos de la Empresa

Razón Social

Dirección

Teléfono

Fax

Ciudad

Provincia

Datos del Participante

Nombre y Apellido requerido Complete el nombre y Apellido

¿Es usted socio del centro? SI | $800.- NO | $1000.-

E-mailrequerido Complete un e-mail válido

¿Desea recibir información de auspiciantes? SI NO

Tarea que desempeña en la empresa requerido Complete Tarea que desempeña

¿Es ud. celíaco? SI NO

Datos Administrativos

Facturar a

CUIT

Teléfono

Fax